Virusne hemoragijske groznice
Virusne hemoragijske groznice | |
---|---|
![]() Lečenje obolelih od Ebole u jednoj bolnici u Ugandi | |
Klasifikacija i spoljašnji resursi | |
Specijalnost | infektologija |
Virusne hemoragijske groznice svrstavaju se u grupa bolesti čiji uzročnici su RNK virusi sa omotačem, koji pripadaju familijama Filo, Arena, F1avi i Bunya virusa.[1][2][3]. Generalno, termin „virusna hemoragijska groznica” se koristi da bi opisao ozbiljan multisistemski sindrom (sa brojnim promenama u više organa u složenom organskom sistemu u telu bolesnika). Karakteristično, ukupni vaskularni sistem je oštećen, a sposobnost tela da se reguliše je oštećena. Ovi simptomi su često praćeni krvarenjem (krvarenje); Međutim, krvarenje je retko opasno po život. Iako neke vrste hemoragične groznice mogu uzrokovati relativno blagi bolesti, mnogi od ovih virusa uzrokuju ozbiljnu, životno opasnu bolest.
Svi oblici hemoragijskih groznica, po čemu su i dobili naziv, uzrokuju povišenu telesnu temperaturu i poremećaje u celokupnom vaskularnom sistemu sa pratećim krvarenjem (koje je je retko opasno po život), što sve rezultuje simptomima izražene groznice i šoka. Delujući na sistem za zgrušavanje krvi, ovi virusi izazivaju vaskularne lezije i time pokreću imunološke procese, koji posledično razvijaju krvarenje prvo iz nosa i desni a potom i iz drugih mesta u telu.
Hemoragijske groznice spadaju u retka oboljenja. Iako neke vrste hemoragijskih groznica mogu uzrokovati relativno blaži oblik bolesti, mnogi od ovih virusa uzrokuju ozbiljnu, po život opasnu bolest, čija smrtnost može biti i do 90%.
MKB10 (A90-A99) Virusne groznice prenesene zglavkarima i hemoragijske groznice
Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti virusne hemoragijske groznice razvrstavaju se na sledeći način:
- A90 — Denga(groznica) (klasična denga)
- A91 — Denga hemoragijska groznica
- A92 — Ostale virusne groznice koje prenose komarci
- A93 — Druge arbovirusne groznice, nesvrstane na drugom mestu
- A94 — Nespecifične arbovirusne groznice
- A95 — Žuta groznica
- A96 — Hemoragijska groznica uzrokovana arenavirusima
- A97 — —
- A98 — Druge virusne hemoragijske groznice, nesvrstane na drugom mestu
- A99 — Nespecifične virusne hemoragijske groznice
Epidemiologija
Učestalost na globalnom nivou
Arenaviridae, uključujući Guanarito (Venecuelanski HF), Junin (Argentinski HF), Machupo (Bolivijski HF), Sabia (Brazilski HF) i Lassa virusi, nalaze se širom Južne Amerike, posebno u argentinskim pampama, Boliviji, Venecueli i ruralnom Brazilu blizu Sao Paula. Virus Chapare je nedavno identifikovan u Boliviji.[4] Nedavno je identifikovan novi arenavirus kod 5 pacijenata u južnoj Africi.[тражи се извор] Arenaviridae se takođe nalaze u zapadnoj Africi (npr Lassa u Nigeriji, Sijera Leone, Gvineja, Liberija i Mali).[5]
Hronična infekcija malih glodara na glavi čini seoskim stanovništvom i farmerima najčešće zaraženim, sa jakom sezonskom dominacijom za pad. U Argentini, poljoprivrednici su nesrazmerno zaraženi. U Boliviji, glodari mogu napasti gradove i izazvati epidemije.
U zapadnoj Africi, Lasa groznica se širi na ljude kada su zaraženi glodari onemogućeni da se hrane, kao i izloženosti od osobe do osobe. Trenutno, infekcija Lasa groznice se javljaju u zapadnoj Africi.
Bunyaviridae izazivači Krimske Kongo hemoragijske groznica (skraćeno CCHF), groznica doline Rift (skraćeno RVF) se javljaju širom Afrike, na Bliskom istoku, na Balkanu,[6][7][8] južnoj Rusiji i zapadnoj Kini.[9][10] CCHF ima najširu geografsku distribuciju infekcija i sve više se javlja u Evropi,[11][12][13] i Turskoj.[14]
Mortalitet/Morbiditet
- Ebola i Marburg groznica se smatraju najtežim virusnim hemoragičnim bolestima, sa stopom mortaliteta od 25-100%. Stopa infekcije je visoka, naročito za podtip Zair virusa Ebole. Tokom trudnoće, infekcija Ebole je bila u načelu fatalna.
- Južnoamerički hanta virus ima koeficijent infekcije više od 50% kod onih koji su izloženi infekciji. Stopa smrtnosti je 15-30%.
- Lasa groznica je blaža infekcija, sa stopom smrtnosti od 2-15%, i verovatno je mnogo češća nego što je prepoznata.
- Oko 1% osoba izloženih virusu, izazivaču groznica doline Rift, se inficira, ali stopa smrtnosti zaraženih osoba iznosi 50%.
- Krimska kongo hemoragijska groznica ima stopu infekcije od 20-100% i stopu smrtnosti od 15-30%.
Rasne razlike
Nijedna rasa nije u većem riziku od virusnih hemoragijskih groznica.
Polne razlike
Nisu utvrđene poznata polne razlike, osim ako to ne diktira profesionalna izloženost.
Starosne razlike
Osobe svih uzrasta podjednako su izložene bolestima, iako je osjetljivost u endemskim regionima često najviša kod male dece.
Spisak epidemija virusnih hemoragijskih groznica od 16. do 21. veka
Etiopatogeneza
- Rezervoari virusa
Virusne hemoragijske groznice su primarno infekcije divljih životinja (lisica, vuk, majmuna), komaraca i krpelja, glodara, slepih miševa, mišolikih glodara (zec, jež, šumski miš), ređe domaćih životinja (goveda, koze, ovce).
Svaki od navedenih domaćina obično živi u određenom geografskom području, tako da se svaka pojedina bolest obično javlja samo u onim područjima u kojim žive domaćini virusa.
- Putevi prenošenja virusa
Virusi, koji uzrokuju virusne hemoragijske groznice, prenose se u zavisnosti od vrste virusu:
- direktnim fizičkim kontaktom sa krvlju ili sekretima inficiranih ljudi, životinja, krpelja ili komaraca
- nozokomijalnim aerosolima i/ili respiratornim prenošenje (visoko sumnjivo za Marburg, Ebola, Lasa i KKHG)
- medicinskom opremom i kontaminiranim predmetim iz okoline obolelog
Etiologija i primarni način prenošenja
Bolest | Način prenošenja | Familija virusa | Rod virusa |
---|---|---|---|
Denga | Komarci | Togaviridae | Flavivirus |
Groznica doline Rift | Komarci | Bunyaviridae | Flavivirus |
Žuta groznica | Komarci | Togaviridae | Flavivirus |
Krimska Kongo hemoragijska groznica | Krpelji | Bunyaviridae | Flavivirus |
Kjasanurska šumska bolest | Krpelji | Togaviridae | Flavivirus |
Omska hemoragijska groznica | Krpelji | Togaviridae | Flavivirus |
Hemoragijska groznica Junin | Glodari | Arenaviridae | Arenavirus |
Hemoragijska groznica Machupo | Glodari | Arenaviridae | Arenavirus |
Mišja groznica | Glodari | Bunyaviridae | Flebovirus |
Lasa groznica | Glodari | Arenaviridae | Arenavirus |
Marburg hemoragijska groznica | Nepoznato | Filoviridae | Flavivirus |
Ebola | Nepznato | Filoviridae | Flavivirus |
- Rasprostranjenost
- Prirodnožarišne infekcije sa endemično—mozaičnom rasprostranjenošću
- Zapadna Afrika, istočna Evropa (posebno u zemljama bivšeg SSSR-a), zemlje Mediterana, severozapadna Kina, delovi Azije, Južna Evropa, Bliski Istok, delovi Centralne i Južne Amerike, Severoistočna Australija
- Uglavnom sporadično javljanje, povremena pojava manjih ili većih epidemija osim obolelih koji žive u regionima gde ima rezervoara virusnih hemoragijskih groznica, bolest se registruje i među putnicima koji su boravili u endemskim područjima — importovane infekcije.
- Zbog sve veće opasnosti od bioterorizma, ovi veoma zaraznI i potencijalno smrtonosni virusi su sve veći problem u svetu.
Patogeneza
Za jednu grupu ovih bolesti nije jasno da li imunski odgovor poboljšava ili pogoršava tok bolesti (npr denga),[32] dok je kod drugih imunska reaktivnost udružena sa težinom bolesti i doprinosi letalnom ishodu (npr Ebola) (5). Nije poznato kako se Hantavirusi u glodarima održavaju i izmicu kontroli imunskog sistema i pored postojanja imuniteta.[33]
Jedna od mogućnosti je da se tokom infekcije mutacijom stvaraju nove varijante virusa, što im omogućava da se neprekidno šire. Filogenija Puumala (Hantan) virusa je zvezdolika, što ukazuje na razdvajanje genskih linija i stvaranje novih varijanti virusa.[34] Za razliku od glodara oboleli u humanoj populaciji eliminišu Hantavirus, a titar antitela nekoliko nedelja posle bolesti, postepeno opada.
Patogeneza sindroma virusnih hemoragijskih groznica je slоžеna. Virusi i njihovi antigeni, nadeni u ćelijama više organa, dovode do ostećcenja ćelija i tkiva. Pored toga, više činilaca domaćina je aktivno uključeno u nastanak bolesti. Medu njima su posebno značajne endotelne ćelije za koje se smatra da započinju, a mononuklearne ćelije da direktnim delovanjem ili preko medijatora (citokina) dovršavaju proces patogeneze. Kao posledica ove interakcije nastaje disfunkcija endotelnih ćelija u održavanju barijere između vaskularnog i intersticijalnog prostora.[35]
- Patohistološki nalaz
Patološke promene se ispoljavaju u više organa, a nejčešće u nervnom sistemu, plućima, koštanoj srži, jetri, bubrezima i koži.
Faktori koji ućestvuju u patogenezi hemoragijskih groznica
Brojni su faktori koji uticu na ishod infekeije izazvane virusima hemoragijskih groznica, i svi oni su uslovljeni:
- virulentnošću virusa,[36][37][38]
- infektivnom dozom,
- osobenostima domaćina.[39][40][41]
Bolje poznavanje patogenetskih činilaca sindroma virusnih hemoragijskih groznica može doprineti poboljšanju lečenja obolelih.
Ciljni organ u patogenezi hemoragijskih groznica
Ciljni organ u patogenezi hemoragijskih groznica su najsitniji krvni sudovi. Shodno tome dominantna klinićka slika je poslediea promena u njihovom permeablitetu (propustljivosti) i disfunkciji endotelnih ćelija.
Bubrežna insuficijencija i disfunkeija drugih organa u toku hemoragijske groznice je proporcionalna vaskulamom ostećenju.
Kliničke karakteristike hemoragijskih groznica
- Period inkubacije
Period inkubacije traje od 3 do 25 dana
- Infektivni sindrom
Početak virusnih hemoragijskih groznica najčešće je povezan sa infektivnim sindromom, koji se karakteriše:
- povišenom telesnom temperaturom,
- osećajem zime i bolovima u mišićima.
- povraćanjem i kašljem.
![](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/e/e2/Crimean-Congo_Hemorrhagic_Fever.jpg/250px-Crimean-Congo_Hemorrhagic_Fever.jpg)
- Hemoragijski sindrom
Ovaj sindrom ispoljava se ređe, u vidu sledećih znakova i simptoma:
- petehije, ekhimoze, krvarenja na mestu uboda, krvarenja iz nosa, desni, hemoragični konjunktivitis, hematemeza, melena, hematurija
- dehidratacija, uremija, acidoza,
- oštećenje jetre, CNS i vegetativnog nervnog sistema
- razvoj stanja šoka i smrtni ishod
Neki znaci bolesti se ispoljavaju ređe, kao što su žutica i insufieijencija jetre, što se viđa kod bolesnika sa groznicom doline Rift, Krimskom-Kongo, Marburg i Ebola hemoragijskom groznicom.[42] Pored zahvaćenosti navedenih organa, kod ovih bolesnika se može ispoljiti i pankreatitis. Kod bolesnika sa pankreatitisom često se javlja edem pluća i rabdomioliza, što doprinosi povećanju morbiditeta i letaliteta.[43]
Dijagnoza
Kliničkirn pregledom se, sa različitorn učestalošću i stepenom ispoljavanja, mogu utvrditi:
- hiperemija konjuktiva,
- blaga hipotenzija,
- crvenilo lica i grudnog koša i
- petehijalna krvarenja u koži.
Teške kliničke forme se ispoljavaju kliničkom slikom šoka i generalizovanog krvarenja, pre svega iz sluzokoža.
Učestalost respiratornih simptoma kod bolesnika sa hemoragijskom groznieom sa bubreznirn sindromom (skraćeno HGBS) je češća nego što se u praksi registruje.[44]
Širok spektar kliničkih ispoljavanja ukazuje na sistemski karakter virusnih hemoragijskih groznica.
Izvori
- ^ Chen JP, Cosgriff TM (2000). „Hemorrhagic fever virus induced changes in hemostasis and vascular biology”. Blood Coagul Fibrinolysis. 11 (5): 461—83. .
- ^ Bielefeldt-Ohmann H (1997). „Pathogenesis of dengue virusdiseases: missing pieces in the jigsaw”. Trends Microbioi. 5 (10): 409—13. .
- ^ Chastel C. „Reflection on 2 current viral diseases: yellowfever and dengue”. Ann Bioi Clin (Paris). 55 (5): 415—24. 1997.
- ^ Charrel RN, Zaki AM, Fakeeh M,; et al. (мај 2005). „Low diversity of Alkhurma hemorrhagic fever virus, Saudi Arabia, 1994-1999”. Emerg Infect Dis. 11 (5): 683—8. CS1 одржавање: Вишеструка имена: списак аутора (веза)CS1 одржавање: Формат датума (веза).
- ^ Safronetz, D.; Lopez, J. E.; Sogoba, N.; Traore', S. F.; Raffel, S. J.; Fischer, E. R.; Ebihara, H.; Branco, L.; Garry, R. F.; Schwan, T. G.; Feldmann, H. (јул 2010). „Detection of Lassa virus, Mali”. Emerg Infect Dis. 16 (7): 1123—6. PMC 3321918
. PMID 20587185. doi:10.3201/eid1607.100146. CS1 одржавање: Формат датума (веза)
- ^ Knust, Barbara; Medetov, Zhumagul B.; Kyraubayev, Kakimzhan B.; Bumburidi, Yekaterina; Erickson, Bobbie Rae; MacNeil, Adam; Nichol, Stuart T.; Bayserkin, Baurzhan S.; Ospanov, Kenes S. (април 2012). „Crimean-Congo Hemorrhagic Fever, Kazakhstan, 2009–2010”. Emerging Infectious Diseases. 18 (4): 643—5. doi:10.3201/eid1804.111503. CS1 одржавање: Формат датума (веза)
- ^ Mustafa, Mir Lais; Ayazi, Edris; Mohareb, Emad; Yingst, Sam; Zayed, Alia; Rossi, Cynthia A.; Schoepp, Randal J.; Mofleh, Jawad; Fiekert, Kathy; Akhbarian, Zarif; Sadat, Homayoon; Leslie, Toby (октобар 2011). „Crimean-Congo Hemorrhagic Fever, Afghanistan, 2009”. Emerg Infect Dis. 17 (10): 1940—1. doi:10.3201/eid1710.110061. CS1 одржавање: Формат датума (веза)
- ^ Christova, Iva; Gladnishka, Teodora; Taseva, Evgenia; Kalvatchev, Nikolay; Tsergouli, Katerina; Papa, Anna (јануар 2013). „Seroprevalence of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus, Bulgaria”. Emerg Infect Dis. 19 (1): 177—9. doi:10.3201/eid1901.120299. CS1 одржавање: Формат датума (веза)
- ^ Dilber, E.; Cakir, M.; Acar, E. A.; Orhan, F.; Yaris, N.; Bahat, E.; Okten, A.; Erduran, E. (март 2009). „Crimean–Congo haemorrhagic fever among children in north-eastern Turkey”. Annals of Tropical Paediatrics. 29 (1): 23—8. doi:10.1179/146532809X401999. CS1 одржавање: Формат датума (веза)
- ^ Overturf, Gary D. (новембар 2009). „World Arboviruses”. Pediatr Infect Dis J. 28 (11): 1014—5. doi:10.1097/INF.0b013e3181c08517. CS1 одржавање: Формат датума (веза)
- ^ Papa, Anna; Tzala, Evangelia; Maltezou, Helena C. (јануар 2011). „Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus, Northeastern Greece”. Emerg Infect Dis. 17 (1): 141—3. doi:10.3201/eid1701.100073. CS1 одржавање: Формат датума (веза)
- ^ Heyman, Paul; Cochez, Christel; Hofhuis, Agnetha; Van Der Giessen, Joke; Sprong, Hein; Porter, Sarah Rebecca; Losson, Bertrand; Saegerman, Claude; Donoso-Mantke, Oliver; Niedrig, Matthias; Papa, Anna (јануар 2010). „A clear and present danger: Tick-borne diseases in Europe”. Expert Rev Anti Infect Ther. 8 (1): 33—50. doi:10.1586/eri.09.118. CS1 одржавање: Формат датума (веза)
- ^ Bodur, Hürrem; Akinci, Esragül; Ascioglu, Sibel; Öngürü, Pinar; Uyar, Yavuz (април 2012). „Subclinical Infections with Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus, Turkey”. Emerg Infect Dis. 18 (4): 640—2. doi:10.3201/eid1804.111374. CS1 одржавање: Формат датума (веза)
- ^ Bodur H, Akinci E, Ascioglu S, Onguru P, Uyar Y (2012 Apr). „Subclinical infections with Crimean-Congo hemorrhagic fever virus, Turkey”. Emerging Infectious Diseases. 18 (4): 640—2. doi:10.3201/eid1804.111374. Проверите вредност парамет(а)ра за датум:
|date=
(помоћ)CS1 одржавање: Вишеструка имена: списак аутора (веза) - ^ American plague, New Scientist
- ^ Rodolfo Acuna-Soto, (2000) LARGE EPIDEMICS OF HEMORRHAGIC FEVERS IN MEXICO 1545–1815 [1][мртва веза], American Journal of Tropical Medicine and Hygiene., 62(6)
- ^ Acuna-Soto, R; Stahle, DW; Cleaveland, MK; Therrell, MD (1. 4. 2002). „Megadrought and megadeath in 16th century Mexico.”. Emerging Infectious Diseases. 8 (4): 360—2. PMC 2730237
. PMID 11971767. doi:10.3201/eid0804.010175.
- ^ „Tiger mosquitoes and the history of yellow fever and dengue in Spain”. Приступљено 16. 11. 2014.
- ^ „Yellow Fever – LoveToKnow 1911”. Архивирано из оригинала 14. 3. 2009. г. Приступљено 17. 10. 2017.
- ^ Cited in: Howlin, Diego (2004). "Vómito Negro, Historia de la fiebre amarilla, en Buenos Aires de 1871", Revista Persona.
- ^ Dengue in the Americas: The Epidemics of 2000
- ^ Mali: Yellow fever epidemic in Kayes
- ^ „Dengue epidemic threatens India's capital”. News-Medical.net. 2. 10. 2006. Приступљено 16. 11. 2014.
- ^ "Mourners die as fever grips Congo." Sydney Morning Herald, August 30, 2007
- ^ „Dengue fever epidemic hits Caribbean, Latin America”. Архивирано из оригинала 03. 08. 2009. г. , Reuters
- ^ „Cambodia suffers worst dengue epidemic, 407 dead”. Архивирано из оригинала 11. 11. 2009. г. , Reuters
- ^ „Dengue cases in Philippines rise by 43 percent: government”. Приступљено 16. 11. 2014.
- ^ McCredie, J. (2009). „Dengue fever epidemic hits northern Australia”. BMJ (Clinical Research Ed.). 338: b967. PMID 19273518. doi:10.1136/bmj.b967.
- ^ Yuill, Thomas M; Woodall, John P; Baekeland, Susan (2013). „Latest outbreak news from ProMED-mail. Yellow fever outbreak-Darfur Sudan and Chad”. Int J Inf Dis. 17: e476—e478. doi:10.1016/j.ijid.2013.03.009.
- ^ Situation summary Latest available situation summary, 26 June 2015. World Health Organisation (2015-06-19). Приступљено 20. 6. 2015.
- ^ „Yellow fever – countries with dengue: alert 2016-03-28 20:39:56 Archive Number: Archive Number: 20160328.4123983”. ProMED-mail. International Society for Infectious Diseases. Приступљено 29. 3. 2016.
- ^ Marianneau P, Flamand M, Courageot MP, Deubel V, Despres P. „Apoptotic cell death in response to dengue virus infection: what are the consequences of viral pathogenesis?”. Ann Bioi Clin (Paris). 56 (4): 395—405. 1998. .
- ^ Hart CA, Benett M (1999). „Hantavirus infections: epidemiology and pathogenesis”. Microbes Infect. 1 (14): 1229—37. .
- ^ Sironen T, Vaheri A, Plyusnin A (2001). „Molecular evolution of Puumala hantavirus”. J Virol. 75 (23): 11803—10. CS1 одржавање: Вишеструка имена: списак аутора (веза).
- ^ Nathanson N, et al. Pathogenesis of viral hemorhagic fevers. In: Viral pathogenesis. Philadelphia: Lipincott-Raven; 1996.
- ^ Gunther S, Weisner B, Roth A, Grewing T, Asper M, Drosten C; et al. (2001). „Lassa fever encephalopathy: Lassa virus in cerebrospinal fluid but not in serum”. The Journal of Infectious Diseases. 184 (3): 345—9. PMID 11443561. doi:10.1086/322033. CS1 одржавање: Вишеструка имена: списак аутора (веза).
- ^ Takasaki, T.; Takada, K.; Kurane, I. (2001). „Electron microscopic study of persistent dengue virus infection: Analysis using a cell line persistently infected with Dengue-2 virus”. Intervirology. 44 (1): 48—54. PMID 11223720. doi:10.1159/000050030.
- ^ Groen J, Gerding M, Koeman JP, Roholl PJ, van Amerongen G, Jordnas HG; et al. (1995). „A Macaque Model for Hantavirus Infection”. The Journal of Infectious Diseases. 172 (1): 38—44. PMID 7797944. doi:10.1093/infdis/172.1.38. CS1 одржавање: Вишеструка имена: списак аутора (веза).
- ^ Loke, H.; Bethell, D. B.; Phuong, C. X.; Dung, M.; Schneider, J.; White, N. J.; Day, N. P.; Farrar, J.; Hill, A. V. (2001). „Strong HLA class I--restricted T cell responses in dengue hemorrhagic fever: A double-edged sword?”. The Journal of Infectious Diseases. 184 (1): 1369—73. PMID 11709777. doi:10.1086/324320.
- ^ Ströher, U.; West, E.; Bugany, H.; Klenk, H. D.; Schnittler, H. J.; Feldmann, H. (2001). „Infection and activation of monocytes by Marburg and Ebola viruses”. J Virol. 75 (22): 11025—33. PMC 114683
. PMID 11602743. doi:10.1128/JVI.75.22.11025-11033.2001.
- ^ Hart CA, Bennett M (1999). „Hantavirus infections: epidemiology and pathogenesis”. Microbes Infect. 1 (14): 1229—37. PMID 10580279. doi:10.1016/S1286-4579(99)00238-5. .
- ^ Takada A, Kawaoka Y (2001). „The pathogenesis of Ebola hemorrhagic fever”. Trends Microbiol. 9 (10): 506—11. .
- ^ Bui-Mansfield LT, Torrington KG, Kim T (2001). „Acute pancreatitis in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome”. Mill Med. 166 (2): 167—70. CS1 одржавање: Вишеструка имена: списак аутора (веза).
- ^ Nguyên, A. T.; Penalba, C.; Bernadac, P.; Jaafar, S.; Kessler, M.; Canton, P.; Hoen, B. (2001). „Respiratory manifestations of hemorrhagic fever with renal syndrome. Retrospective study of 129 cases in Champagne-Ardenne and Lorraine”. Presse Med. 30 (2): 55—8. PMID 11244810.
Spoljašnje veze
Klasifikacija | D |
---|---|
Spoljašnji resursi |
|
- Infection Control for Viral Haemorrhagic Fevers in the African Health Care Setting (језик: енглески)
- п
- р
- у
![]() | Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja). |